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药物动态 第11期

发布时间:2024-05-20   作者:   来源:药剂科   点击数:1383

 

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国家药监局 公安部 国家卫生健康委
关于调整精神药品目录的公告
(2024年第54号)

 

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定,国家药品监督管理局、公安部、国家卫生健康委员会决定调整精神药品目录。现公告如下:
  一、 将右美沙芬、含地芬诺酯复方制剂、纳呋拉啡、氯卡色林列入第二类精神药品目录。
  二、 将咪达唑仑原料药和注射剂由第二类精神药品调整为第一类精神药品,其它咪达唑仑单方制剂仍为第二类精神药品。
    本公告自2024年7月1日起施行。
    特此公告。
  

 


国家药监局 公安部
国家卫生健康委
2024年4月30日

 

 

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盐酸安非他酮缓释片
【规格】 0.15g*30片(杭州民生药业)、0.15g*12片(迪沙药业)
【价格】133.5元/盒、60.9元/盒

 

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【适应症】本品用于治疗抑郁症(迪沙药业:说明书适应症另可用于辅助戒烟)。
【用法用量】推荐起始剂量为150 mg每日晨服一次。给药4天后,可将剂量增加至 300 mg每日晨服一次(迪沙药业:可分两次口服,每次150mg,两次给药间隔至少8小时,最大剂量可用到400mg每日,但单次给药剂量不得超过200mg)。
【药理作用】安非他酮的作用机制尚不清楚,推测其抗抑郁作用由去甲肾上腺素能和或多巴胺能机制介导。安非他酮是相对弱的去甲肾上腺素和多巴胺能神经元再摄取抑制剂,不抑制单胺氧化酶或5-羟色胺的再摄取。
【药代动力学】 吸收:血浆浓度达峰时间约为5小时,与食物同服不显著影响安非他酮的吸收。分布:安非他酮分布广泛,表观分布容积约为2000升,安非他酮和羟基安非他酮与血浆蛋白中度结合(分别为84%和77%)。代谢:在人体广泛代谢,并产生三种药理学活性代谢物:羟基安非他酮和氨基醇异构体、苏氨酸氢化安非他酮和赤藓氢化安非他酮,但主要通过CYP2B6代谢为主要活性代谢物羟基安非他酮。清除:安非他酮、羟基安非他酮的平均清除半衰期约为20小时,稳态下羟基安非他酮血浆AUC约为安非他酮的17倍。排泄:主要通过尿液排泄。
【不良反应】免疫系统:常见超敏反应,如荨麻疹;神经系统:罕见癫痫;眼器官:常见视觉障碍;耳及迷路:常见耳鸣;心血管系统:常见血压升高(有时重度)、潮红,偶见心动过速;胃肠系统:常见口干、胃肠紊乱(包括恶心和呕吐),常见腹痛、便秘;肝胆系统:罕见肝酶升高、黄疸、肝炎;皮肤及皮下组织:常见皮疹、瘙痒、出汗;抽搐;全身性疾病及给药部位:常见发热、胸痛、乏力。
【注意事项】
①用药期间应密切观察和监测患者临床症状的恶化和自杀风险。
②盐酸安非他酮可引起癫痫发作,且与剂量相关。给药剂量不应超过300 mg每天一次,开始使用应该逐渐增加剂量。癫痫发作风险也与患者因素、临床情况以及降低癫痫发作阈值的合并用药相关,在开始治疗前应该考虑这些风险。如果患者治疗期间发生癫痫发作,应该立即停用。
③使用过程中如出现瘙痒、荨麻疹、血管性水肿和呼吸困难等超敏反应症状,应立即停药。
④盐酸安非他酮缓释片未被批准用于治疗双相情感障碍。
⑤使用盐酸安非他酮缓释片治疗可导致血压升高和高血压。在开始使用盐酸安非他酮缓释片治疗前评估血压,并在治疗期间定期监测。
⑥患者在驾驶或使用机械之前应当谨慎,直至其能够合理确定安非他酮对相关能力未产生不利影响。
⑦对于解剖结构中房角狭窄的、未进行明确的虹膜切除术的患者,使用多种抗抑郁药(包括盐酸安非他酮缓释片)后出现的瞳孔扩大可能引起房角关闭所致的青光眼发作。
【相互作用】
①安非他酮主要通过CYP2B6代谢,当安非他酮与已知会影响CYP2B6同工酶的药物(如邻甲苯海拉明、环磷酰胺、异环磷酰胺、噻氯匹定、氯吡格雷)同时给药时应谨慎。
②安非他酮和羟基安非他酮是CYP2D6途径的抑制剂,在合并使用主要经该同工酶代谢的药物(如某些β-受体阻滞剂、抗心律失常药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药)时,应该从合并用药的最低剂量开始给药。如果向已经接受CYP2D6代谢药物的患者的治疗方案中加用盐酸安非他酮,应该考虑是否需要降低原始药物的剂量,特别是对于治疗指数较窄的合并用药。
【特殊人群】
①肝功能损伤:中至重度肝功能损伤的患者,最大剂量为每隔一天150mg,轻度肝损伤应考虑减少剂量和/或给药频率。
②肾功能损伤:肾功能损伤患者(肾小球滤过率低于90ml/min),应考虑减少剂量和/或给药频率。
③老年患者:不能排除有些老年人对安非他酮的敏感性更大,因此可能需要减低给药频率和/或给药剂量。
④儿童青少年:18岁以下儿童青少年患者用药的安全有效性尚未确立。
⑤孕妇及哺乳期妇女:妊娠期妇女,处方医师在需权衡利弊后才能开具;哺乳期妇女,安非他酮及其代谢产物可通过乳汁分泌,建议服药期间不要进行母乳喂养。
【循证依据】
[1]抑郁症治疗与管理的专家推荐意见(2022年):推荐作为一线治疗药物(1级证据),并且安非他酮治疗抑郁症的疗效被证明与SSRIs及SNRIs相当。
[2]抑郁症认知症状评估与干预专家共识:SSRIs、SNRIs和安非他酮等新型抗抑郁药是目前抑郁症治疗的一线药物,有研究发现可以改善学习记忆、信息加工速度等维度的认知症状,但也有相反的结论报告,建议根据患者病情有选择地使用。建议安非他酮(单药治疗,疗效欠佳时换用或联合使用其他药物)改善抑郁症认知症状的抗抑郁药证据等级为2级和推荐等级为B级,同样等级的还有SSRIs及SNRIs类药物。
[3]抑郁症基层诊疗指南(2021年):治疗特点包括无体重增加的问题,可用于性功能障碍。注意事项:1.高剂量时有增加惊厥的风险;2禁止与MAOIs合用。常见不良反应包括:失眠、焦虑、激越、震颤、恶心、口干、多汗、耳鸣和皮疹。

 

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安非他酮与齐拉西酮治疗女性精神分裂症后 继发抑郁患者疗效及对患者心功能心脏代谢指标的影响
李传云 王锡武 单建敏
温州市第七人民医院普通精神科,浙江温州 325006 通信作者:单建敏


【摘 要】 目的 探讨安非他酮与齐拉西酮治疗女性精神分裂症后继发抑郁患者疗效及对患者心功能、心脏代谢指标的影响。 方法 以 2021 年 7 月至 2023 年 5 月浙江省温州市第七人民医院收治的 90 例女性精神分裂症后继发抑郁患者为研究对象,按随机数字表法分为安非他酮组和齐拉西酮组,每组各 45 例。 安非他酮组在抗精神病药物基础治疗上给予安非他酮治疗,齐拉西酮组在抗精神病药物基础治疗上给予齐拉西酮治疗。 比较 2 组阳性与阴性症状量表(PANSS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及临床有效率;观察 2 组心功能指标[左室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)、左室收缩末内径(LVSD)及左室舒张末内径(LVEDD)]、心脏代谢指标[乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)]。结果 治疗 2 个月后,安非他酮组 HAMD 评分、PANSS 评分均低于齐拉西酮组 (P 均<0.05), 安非他酮组总有效率高于齐拉西酮组(P<0.05),安非他酮组 LVEF、LAD、LVSD、LVEDD 水平均低于齐拉西酮组(P 均<0.05),安非他酮组 LDH、CKMB、AST 水平均低于齐拉西酮组(P 均<0.05)。 结论 安非他酮治疗女性精神分裂症后继发抑郁患者疗效较齐拉西酮好,不仅可降低患者抑郁程度及临床症状,且对患者心功能和心脏代谢影响小。
【关键词】 安非他酮; 齐拉西酮; 女性; 精神分裂症; 心功能; 心脏代谢


精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征,包括感知觉、思维、情感和认知功能等多个方面障碍,以精神活动的不协调和脱离现实为特征,典型症状为阳性症状,如幻觉、具有攻击性行为等;阴性症状,如焦虑、抑郁等[1-2]。其发病与家族遗传、环境因素等有关,临床常给予抗精神病、抗抑郁药对症治疗。安非他酮作为去甲肾上腺素(nore-pinephrine,NE)和多巴胺再摄取抑制剂,可下调β肾上腺素受体,临床可用于双相抑郁、迟滞性抑郁及五羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)等药物无效或不能耐受的患者[3]。齐拉西酮作为一种非典型抗精神病药,通过作用于多巴胺、NE两个神经递质,起到抗精神病的功效[4]。安非他酮与齐拉西酮均可用于治疗抑郁症状,但目前对于精神分裂症后继发抑郁患者适合选用哪种药物仍存有争议。本研究探讨安非他酮、齐拉西酮治疗女性精神分裂症后继发抑郁患者疗效及对患者心功能、心脏代谢指标的影响,报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2021年7月至2023年5月在浙江省温州市第七人民医院就诊的90例女性精神分裂症后继发抑郁患者为研究对象,按随机数字表法分为安非他酮组和齐拉西酮组,每组各45例。安非他酮组:年龄20~57岁,平均(35±12)岁;体质量44~60 kg,平均(51±8)kg;病程3~12年,平均(6±5)年;受教育时间9~16年,平均(11.2±3.2)年;阳性和阴性症状量表(pasitive and negative syndrome scale,PANSS)评分(72±12)分。齐拉西酮组:年龄19~58岁,平均(35±12)岁;体质量43~61 kg,平均(52±8)kg;病程2~13年,平均(7±6)年;受教育时间9~15年,平均(10.7±3.0)年;PANSS评分(72±12)分。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:EC-20210826-07)。
纳入标准:①符合《国际疾病分类10版》精神分裂症后继发抑郁诊断标准[5];②女性患者;③年龄18~60岁;④抑郁时间≥4周;⑤患者及家属同意并签署知情书。排除标准:①对本次研究药物过敏患者;②妊娠或哺乳期妇女;③严重自杀倾向患者;④入组前近期服用抗抑郁、抗精神病药物者;⑤接受过抽搐性电休克治疗。
1.2 方法
入院后检查心电图、肝肾功能、脉搏及血压等指标,所有患者均给予抗精神药物基础治疗,选用第2代抗精神病药物利培酮片(生产厂家:浙江华海药业股份有限公司;批准文号:国药准字H20052330;规格:1 mg),第1天每次口服1 mg,每天2次,之后根据个人情况可调整至每次2~4 mg,每天2次,连续服用2个月。给予谷维素(生产厂家:大同市云冈制药有限公司;批准文号:国药准字H14020517;规格:10 mg)每次10mg,每天2次,连续服用2周。除药物治疗外给予患者心理治疗并训练患者日常生活能力和社交能力。
1.2.1 安非他酮组
在抗精神病药物基础治疗上给予盐酸安非他酮缓释片(生产厂家:沈阳福宁药业有限公司;批准文号:国药准字H20080111;规格:150mg)前3 d每次口服150 mg,每天1次,之后根据每例患者病情严重程度可每次150 mg,每天2次,连续服用2个月。
1.2.2 齐拉西酮组
在抗精神病药物基础治疗上给予盐酸齐拉西酮片(生产厂家:重庆盛华曦药业股份有限公司;批准文号:国药准字H20070078;规格:20 mg),前2 d每次口服20 mg,每天2次,后可根据每例患者实际病情调整为每次20~80 mg,每天2次,连续服用2个月。
1.3 临床疗效评估
治疗前、治疗1周后、治疗半个月后、治疗1个月后、治疗2个月后分别采用PANSS评估2组治疗效果[6]。PANSS评分量表包括精神病理量表、阳性和阴性症状共30项;评估精神症状共为7级,评分越高提示病情越严重。治疗2个月后,比较2组患者治疗效果总有效率,PANSS减分>75%表示显效,PANSS减分25%~75%表示有效,PANSS减分<25%表示无效,总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.4 抑郁程度
治疗前、治疗1周后、治疗半个月后、治疗1个月后、治疗2个月后分别采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评估2组抑郁程度[7]。HAMD评分量表包括抑郁情绪、工作和兴趣、精神焦虑、躯体性焦虑等共17个条目;分值为0、1、2、3、4分,对应程度为“无、轻、中、重、极重”,总得分越高则表示抑郁程度越严重。
1.5 心功能指标
在治疗前、治疗2个月后分别比较2组心功能指标,采用美国GEvivid7Dimension型彩色多普勒超声诊断仪检测,主要测量包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左房内径(left atrium diameter,LAD)、左室收缩末内径(Left ventricular end systolic diameter,LVSD)及左室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。
1.6 心脏代谢指标
在治疗前、治疗2个月后分别在2组患者空腹时行外周静脉血液采样后作离心处理,采血3 ml,离心速度3 000 r/min,离心时间10 min,离心半径15 cm,应用比色法检测并比较2组心脏代谢指标包括乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、天门冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)。
1.7 统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料用X±S表示,2组比较采用重复测量的方差分析和配对t检验。计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者临床疗效比较
治疗1周后、治疗半个月后、治疗1个月后、治疗2个月后,2组HAMD评分、PANSS评分均低于同组治疗前(P均<0.05);治疗2个月后,安非他酮组HAMD评分、PANSS评分均低于齐拉西酮组(P均<0.05),安非他酮组总有效率高于齐拉西酮组(χ2=4.050,P<0.05),见表1。


表1 2组患者临床疗效比较

注:HAMD,汉密尔顿抑郁量表;PANSS,阳性与阴性症状量表。a与同组治疗前比较P<0.05。

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2.2 2组心功能指标比较
治疗2个月后,2组LVEF、LAD、LVSD、LVEDD指标均高于同组治疗前(P均<0.05),安非他酮组心功能各指标均低于齐拉西酮组(P均<0.05)见表2。

表2 2组患者治疗前后心功能指标比较(X±S)
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注:LVEF,左室射血分数;LAD,左房内径;LVSD,左室收缩末内径;LVEDD,左室舒张末内径。a与同组治疗前比较P<0.05。


2.3 2组心脏代谢指标比较
治疗2个月后,2组LDH、CK-MB、AST水平均高于同组治疗前(P均<0.05),安非他酮组心脏代谢各指标水平均低于齐拉西酮组(P均<0.05),见表3。

表3 2组患者治疗前后心脏代谢指标比较(X±S)单位:IU/L

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注:LDH,乳酸脱氢酶;CK-MB,肌酸激酶同工酶;AST,天冬氨酸转氨酶。a与同组治疗前比较P<0.05。


3 讨论
据全球各个人群流行病学调查数据显示,精神分裂症在各国的患病率约为1%[8]。精神分裂症后常继发抑郁症状,其发生率较高,约占发病人群的25%,且女性多于男性。精神分裂症后继发抑郁患者常表现为情绪低落、悲观、伤感,甚至自杀等极端行为,给家庭带来沉重负担。因此,在出现精神分裂症后继发抑郁情况时应及时给予药物对症治疗。
安非他酮可用于各类抑郁症状,是目前疗效较好而且较安全的一线抗抑郁药物,其作用机制与NE、多巴胺的作用有关[9]。治疗时前3 d先从小剂量开始,后可根据治疗效果和患者耐受情况增加剂量,通常服用2周后可达最大治疗效果。其不良反应较少且轻,主要有失眠、便秘及口干等。齐拉西酮作为唯一对NE、5-HT再摄取都有抑制作用的新型非典型抗精神病药,临床主要用于治疗精神分裂症及相关症状如妄想、抑郁等[10]。其临床不良反应有头痛、嗜睡、便秘、腹泻、低血压等,出现QT间期延长等严重不良反应时应在医生指导下换药或调整剂量。
研究结果表明,治疗2个月后,安非他酮组HAMD评分、PANSS评分均低于齐拉西酮组,安非他酮组总有效率高于齐拉西酮组,表明安非他酮可有效改善精神分裂症后继发抑郁患者抑郁状态和临床症状,疗效较好。有研究报道,安非他酮用于治疗精神分裂症后继发抑郁安全且效果好,疗效与氟西汀、三环类药物相当,耐受性好,可适用于其他药物不能耐受患者的治疗[11]。推测其原因是安非他酮作用机制与多巴胺、NE的再摄取有关。治疗2个月后,安非他酮组LVEF、LAD、LVSD、LVEDD指标均低于齐拉西酮组,表明安非他酮可改善精神分裂症后继发抑郁患者心功能指标水平。有研究显示,齐拉西酮用于精神分裂症后继发抑郁患者时会引起QT间期延长,增加心动过速及房室传导阻滞风险,不良反应较多[12]。安非他酮主要作用于神经递质的传导且对心功能各指标的射血及舒张等影响较齐拉西酮少且轻,治疗前后之间心功能各指标波动小于齐拉西酮组,治疗精神分裂症后继发抑郁效果较好。治疗2个月后,安非他酮组LDH、CK-MB、AST指标均低于齐拉西酮组,表明安非他酮可改善精神分裂症后继发抑郁患者心脏代谢指标水平。有研究发现,LDH、CK-MB、AST指标在一定程度上反映了组织器官的病变,可以作为诊断肝脏受损程度和心肌病变等的临床指标,三者水平升高程度越高则反映患者心脏损伤越大[13]。安非他酮通过阻止神经细胞再吸收神经传递素,并且让它们继续保留在脑中,增加大脑中特定神经传递素水平,使获得的多巴胺和NE越多,使焦虑感减少并促进精神分裂症后继发抑郁患者产生愉悦感,起到抗抑郁作用[14]。研究发现,齐拉西酮长期用于精神分裂症后继发抑郁患者中易引起冠状动脉收缩,心脏代谢水平异常升高,增加猝死风险[15]。本研究结果表明,安非他酮组心脏代谢各指标水平低于给予齐拉西酮组,对LDH、CK-MB、AST水平影响较小,安全性较好。
综上所述,安非他酮治疗女性精神分裂症后继发抑郁患者疗效较齐拉西酮好,不仅可降低患者抑郁程度以及临床症状,对患者心功能和心脏代谢的影响小,值得临床推广。

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加拿大警示与氯氮平相关的胃肠动力不足


氯氮平是一种非典型抗精神病药,用于治疗精神分裂症。1991年以商品名Clozaril在加拿大上市,目前也有仿制药上市。氯氮平限用于对传统抗精神病药
没有响应或不耐受的患者。便秘是该药常见的不良反应。
加拿大氯氮平的产品专论指出,临床试验中14%的患者出现便秘,产品专论中还将麻痹性肠梗阻列为禁忌证。该药具有强抗胆碱能作用,可致不同程度的肠蠕动减弱,从便秘到肠梗阻(粪便嵌塞性或麻痹性肠梗阻)。在极少的情况下,这些不良反应是致命的。
氯氮平的抗胆碱能和抗血清素能作用可能会导致胃肠动力不足和结肠胀气。而腔内胀气会损害毛细血管循环并导致结肠黏膜缺血。此外,因动力不足而致严重的粪便潴留可能会加重结肠胀气,气体和液体聚积,细菌在受累肠段内繁殖,并可能会侵袭下层的缺血性黏膜,从而导致坏死和全身性败血症。
因此,应考虑因严重的胃肠动力不足而导致的并发症和死亡的潜在性。例如,在没有诸如缺血性和穿孔的并发症时,急性结肠假性梗阻(无机械性梗阻的急性结肠膨胀)的死亡率为15%。如果伴有穿孔(3%-15%的病例),则死亡率增加至50%或更高。肠梗阻症状的延迟出现和诊断不及时患者来说可能会导致致命的结果,这可能与精神分裂症患者对疼痛的敏感性降低或在表达疼痛方面有困难有关。此外,联用的药物可能具有镇静和止痛作用,也可能会掩盖或减轻早期症状,并延误诊断。
截至2010年7月15日,加拿大卫生部收到了704例疑似与氯氮平的使用有关的胃肠道不良反应报告。在这些报告中,28例患者确定死于与肠梗阻有关的不良反应。报告来自医生和医学文献。对于这28例病例,报告的质量不同。很多报告都无法排除导致肠梗阻的其他可能原因。其中的6例病例很难进行评价,因为报告中所包含的临床信息有限或相矛盾。在其余的22例病例中,13例为男性,9例为女性;患者的年龄中值为61岁。在6例报告中,患者有既往便秘史。在13例报告中,涉及使用了可导致或加重便秘的其他药物,例如其他的抗精神病药(甲氧异丁嗪、洛沙平、奥氮平等)、用于治疗药物引起的锥体外系症状的药物(苯扎托品和普环啶等)、用于治疗尿道功能障碍的药物(奥昔布宁和托特罗定等)。4例报告在肠梗阻出现前使用了泻药。17例报告了的氯氮平的日剂量,5例不超过300mg,2例大于600mg,其余10例日剂量的中值是550mg。不良反应发生时间从大约2周到若干年。3例死于与肠梗阻有关的吸入性肺炎。
加拿大卫生部提醒医疗卫生人员,可能危及生命的胃肠动力不足可能与氯氮平的使用有关。对于服用氯氮平出现便秘的患者,建议对其进行监测,并且立即开始进行相应的治疗以防止并发症的出现。严重胃肠并发症的症状可能是非特异性的,包括腹痛、腹胀、呕吐、便秘、排便习惯改变、发烧等。如有可能,应避
免与其他可能导致或加重便秘的药物联用,特别是抗胆碱能药。


(加拿大卫生部网站)

     
临床应用人血白蛋白误区及合理运用策略

人血白蛋白在临床上具有重要的生理功能和药用价值,是血液总渗透压的主要调节物质,其生理功能主要包括维持胶体渗透压、结合配体和转运药物、参与细胞内信号通路、清除自由基等。但其说明书的适应证较为宽泛,在我国人血白蛋白应用中,尚无权威指南与共识,在临床应用过程中经常会出现对适应症的把握不准的情况,并且随着人血白蛋白越来越普遍的应用,出现了越来越多的不合理现象。通过查阅国内外相关文献,总结和分析人血白蛋白临床应用误区,并提出合理使用策
略,为临床提供参考,促进合理用药。
1.人血白蛋白制品的安全性
1.1经血液传播的病毒导致感染
未经严格检测和筛选的临床用血和部分不合格的血液制品可能携带肝炎病毒
梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒、疟疾昆虫等传染性病毒。
1.2生产中客观因素导致感染
虽目前已具备了相对完善的监测系统及对血源性感染因子的灭活技术,但由于部分客观因素,仍不能保证血液制品绝对性的安全可靠,其主要因素①“窗口期”及“免疫静止携带者”等因素导致感染性致病因子检查期间检测结果呈阴性;②现有技术无法准确检测和识别部分致病因子或者新出现的感染因子,如常规免疫学检测方法难以准确识别乙型肝炎病毒产生的新型免疫变异株;③当前尚无法对非脂包膜病毒进行有效灭活。
1.3制备工艺的差异
现阶段,人血白蛋白的制备主要以人源血浆为原料,应用层析法、低温乙醇法以及层析法与低温乙醇法相结合的方式对人血白蛋白进行分离纯化,利用基因重组技术生产重组人血白蛋白可有效改善传统方法中血源供应不足及血液中存在病毒等缺陷。但国内主流采用低温乙醇压滤工艺,其特异性略低,使与白蛋白等电点相近的杂白蛋白析出,导致不良反应的重要因素之一是白蛋白制剂中杂蛋白的残留,从而降低了制剂的质量。
2.临床应用人血白蛋白存在的用药误区
2.1误认为人血白蛋白能够增强机体免疫力。
事实上,白蛋白不但无法使机体免疫力获得增强,而且微量α-1酸性糖蛋白还会造成机体免疫力下降,对体内白蛋白含量正常者输注白蛋白,会导致机体自身白蛋白合成受到抑制,造成分解速度加快,而且还容易诱发血钠增高及循环负荷过重的异常反应。
2.2误将人血白蛋白作为营养补充剂
外源性白蛋白不能直接被人体利用,进入人体后先被水解为氨基酸,再参与到机体各类蛋白质的合成才能发挥作用,且HSA分解形成的氨基酸种类并不全面,含谷氨酸、赖氨酸、精氨酸及天门冬氨酸较多,缺乏色氨酸、异亮氨酸等人体必需氨基酸,故其营养价值不全面也不均衡。且白蛋白的半衰期短,输入机体的白蛋白也不能及时发挥营养作用。直接输注HSA只能于短时间内提高血清白蛋白,反而抑制机体合成白蛋白的能力,无法从根本上改善患者的营养状况。且HSA价格昂贵,无论是从药理作用还是经济学角度出发,人血白蛋白均不宜作为营养支持。
2.1误认为用于外科手术可促进伤口愈合
有些医师认为白蛋白静脉滴注可维持或者提高血浆胶体渗透压,使组织水肿现象获得改善并加快伤口愈合。外科手术和创伤后出现的低蛋白血症,一方面是患者在应激状态下处于高代谢状态,另一方面是由于全身毛细血管渗漏综合征的产生,在系统性炎症反应状态下,在术后早期导致低蛋白血症。但是临床诸多研究均表明静脉输注白蛋白虽然能够使机体血清白蛋白水平获得提高,但是无法使原发病及患者预后得到改善,烧伤患者输注白蛋白甚至会造成其死亡率增加。所以不主张此类低蛋白血症直接进行白蛋白治疗。对于这类病人应该选择适宜的肠内或肠外营养支持,针对病人的消化功能、能量需求等情况。
2.1用于单纯低蛋白血症
不伴有腹腔积液、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等的单纯性低蛋白血症患者不适用白蛋白。美国UHC指南建议肝肾综合征单独应用利尿剂治疗,当利尿治疗失败时可短期应用25%的白蛋白。但慢性肾脏病的病人,其尿液中会排出白蛋白,可能会增加肾脏的负担,所以慢性肾脏病患者不建议使用。白蛋白《美国UHC人血白蛋白临床使用指南》指出:推荐白蛋白水平极低的重症患者(15g/L),若白蛋白水平15~20g/L,则需视患者病情而定。
2.3未查验或复查相关实验指标
存在未用药前先查血清白蛋白水平在正常范围内就开始应用或未能及时复查相关实验指标及严格把握其停药时机,白蛋白恢复到正常数值后仍继续用药,不仅造成资源浪费,而且有研究表明,对于白蛋白水平正常的患者,输注HSA不仅没有益处,反而抑制了机体自身白蛋白的合成,加速其代谢,出现如循环负荷过大、血钠增高等不良反应。
2.4联合用药方面
有文献建议,在使用人血白蛋白的过程中,建议单独使用,如前后有其他药物,至少要15min以上的生理盐水冲洗。且与收缩血管药、蛋白质分解酶或含有酒精的针剂等,都不宜混用。
2.5用于创伤、烧伤引起的失血性休克
人血白蛋白是多肽类物质,有较强的保留体循环内水分的能力,被临床认为是一种优良的复苏液,一直广泛应用。但HSA并非补充血容量的首选药物。美国UHC指南中提到:对于出血性休克,应考虑首选晶体溶液用于扩张血容量,当成人患者输注4 L晶体液在2 h内无效时,可考虑使用非蛋白胶体液。当对非蛋白胶体液有禁忌时,才可以使用5%的白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科患者中,人血白蛋白对于患者生存率、并发症发生率等并不优于晶体液或其他胶体液。
2.6用于脑出血/脑缺血、脑水肿
美国UHC指南指出蛛网膜下腔出血、脑缺血或头部外伤引起的血管痉挛的治疗应首选晶体给药维持脑灌注压。红细胞压积升高的患者应首先接受晶体剂以扩大血管内容积,可用甘露醇降低颅内压。如果存在脑水肿,可使用高浓度白蛋白来维持脑灌注压。同时,中国脑出血诊治指南推荐甘露醇、高渗盐水用于脱水降低颅内压,必要时,也可使用呋塞米、甘油果糖和人血白蛋白。综上所述,直接给予白蛋白降低颅内压是不适宜的。
2.7用于肝硬化腹水
欧洲肝脏研究学会发布的《肝硬化腹水治疗指南》指出,肝硬化腹水是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的,治疗以限钠利尿为主,因此,肝硬化腹水是由于门静脉高压、内脏自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾候群的患者,肝硬化腹水治疗可与白蛋白联用,效果更佳;未行穿刺放腹水的患者避免单独使用白蛋白治疗。美国UHC指南指出:肝硬化腹水成人患者的一线治疗为饮食调整(每日限制2 g钠)与利尿剂治疗。当治疗失败或不能耐受,或需要大容量穿刺(大于5 L)时,可给予白蛋白。应避免单独使用白蛋白治疗无大容量穿刺的腹水患者或治疗非肝硬化后门静脉高压症患者。
研究发现,在治疗肝硬化腹水穿刺后的微循环障碍时,血管收缩剂(Medojun)的治疗成本明显低于白蛋白,其发病率和死亡率与白蛋白的疗效相当。
2.8肾病综合征
肾病综合征是由多种病因引起,以肾小球基膜通透性增加为特征,表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症及其他代谢紊乱。白蛋白的使用有助于减少水肿、治疗低蛋白血症,但白蛋白并非该病的首选药物。美国UHC指南建议单独应用利尿剂治疗,对于急性严重性外周水肿或肺水肿的患者利尿治疗失败时,可短期应用25%的白蛋白联合治疗。而对于慢性肾病的患者,白蛋白会从其尿液中排出,难以起到治疗作用,且可能加重肾脏负担,因此不推荐白蛋白用于慢性肾病患者。
2.9新生儿高胆红素血症
对于新生儿高胆红素血症的治疗,目前最常用的就是光疗。《高胆红素血症诊治新生儿专家共识》指出:当血清胆红素水平与换血值接近时,新生儿白蛋白水平<25g/L时,为了增加胆红素与白蛋白的联结,减少血液中游离胆红素,可对白蛋白进行补充;美国UHC指南推荐:光疗不能同时使用白蛋白。HSA可作为输血辅助剂,于输血后使用。如果白蛋白含量正常,白蛋白不需要额外补充。
3、合理使用策略
3.1根据药品说明书、相关指南、循证医学证据等制定院内HSA临床应用与管理规范、建立审批制度与评估体系。
3.2临床医生必须全面掌握人血白蛋白作用机制,摒弃错误观念,临床实践中必须严格按照适应证应用,严格控制使用剂量与适用范围,还应判定是否为首选药物、是否有禁忌症等合理性及经济性等多方面考虑,避免出现滥用现象,不可将人血白蛋白作为一线容量扩张剂实施体液治疗。
3.3药学部门应加强的临床医师宣教与沟通,及时反馈审核与点评结果,提出相应的改进措施。

参考文献:
[1]栾晶晶.人血白蛋白临床应用误区及合理使用策略[J].中国处方药, 2023, 21(1):182-185.
[2]徐丽.人血白蛋白生产及其应用研究进展[J].智慧健康, 2023(22):23-26.
[3]宋智慧.人血白蛋白注射液临床应用现状及合理使用策略研究[J].中国药事,2018,(5):687-693.

 


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